진료협력실 개인정보 수집 및 이용에 관한 동의서

❏ 동천동강병원은 개인정보보호법을 비롯한 관련 법령을 준수하며 개인정보보호에 최선을 다하고 있습니다. 개인정보보호법 제15조 및 동법 제22조에 근거하여 다음과 같이 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 받고자 합니다.

❏ 개인정보 수집, 이용 목적

수집된 정보는 아래 목적 이외에는 사용하지 않습니다.

1) 협력병(의)원 체결을 위한 기초자료 및 원활한 의사소통 창구 확보

2) 환자 진료의뢰, 환자 진료예약 일정에 대한 고지, 진료의뢰 및 회송환자의 진료정보 제공

3) 진료협력 서비스 개선을 위한 설문조사, 병원에서 진행하는 각종 행사소식 및 간행물 제공

❑ 개인정보 수집항목

병/의원명, 의료기관 종별, 대표자 성명, 대표자 출신학교, 의료기관 소재지, 허가병상수, 요양기관 번호, 진료과목, 의사인력수, 시설 및 장비현황, 진료의뢰 업무 담당자의 성명, 부서, 직위, 이메일, 내선번호, 팩스번호

❑ 개인정보의 보유 및 이용기간

수집된 정보는 협력병/의원 협약 체결기간 동안 보유하며, 협약체결이 무효가 되거나 파기될 경우 즉시 파기합니다. 전산적 자료의 경우 재생할 수 없는 기술적 방법을 사용하며, 출력된 경우 분쇄하여 파기합니다.

❑ 동의 거부시 불이익 및 대안에 관한 사항

개인정보의 수집/이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 필수정보 수집에 동의하지 않을 경우 협력병/의원 협약체결 절차를 진행할 수 없습니다.

□ 위 내용에 대해 동의합니다  /  □ 위 내용에 동의하지 않습니다.

상기 의료기관은 동천동강병원과 협력병/의원 협약체결을 요청합니다.

20   년     월     일

의료기관명 :

대표자 성명 :                     (인)

진료의뢰담당자 성명 :                     (인)

의료법인 동강의료재단 동천동강병원장 귀하