동천동강병원 협력 병ㆍ의원 체결 신청서

❏ 의료기관 현황

동천동강병원 진료협력실 (전화) 052-702-3140 / (팩스) 052-702-3141

의료기관명		개원연도 (일자)
대표자 성명		출신학교 (졸업연도)
의료기관 소재지
허가병상수		요양기관번호
진료과목
의사인력	전문의 : 명 / 일반의 : 명

❑ 병원 시설 및 장비현황

병원구분	□ 의원 □ 요양병원 □ 병원 □ 전문병원 □ 종합병원 □ 기타 ( )
시설	일반병동	통합병동	중환자실	수술실	응급실	격리실	정신과	물리치료	AMB
장비	MRI	CT	X-Ray	초음파	투석기	내시경	EKG	PET	기타

❑ 진료의뢰 업무담당자

근무부서		직 위
담당자명		이메일
전화번호		팩스번호

❑ 기타 참고사항

본 의료기관은 동천동강병원과 유기적이고 체계적인 진료협력체계를 구축하여 지역주민들에게 더 나은 의료서비스를 제공하기 위하여 진료협력을 체결하고자 하며, 아래와 같이 신청서, 동의서, 의료기관개설허가증 사본과 함께 진료협력 체결 신청서를 제출합니다.

20    년     월     일

신청의료기관장  성명             (서명 또는 직인)